新生兒休克有哪些表現及如何診斷?
休克的臨牀表現在休克的不同階段有所不同。除前述的低血壓及尿量減少外,還可出現心動過速、毛細血管充盈時間延長、皮膚花斑、肢體涼,但中心温度正常,脈壓差小、呼吸暫停、呼吸急促、代謝性酸中毒、脈搏細弱等表現。
新生兒休克可分為代償期(早期)、失代償期(中期)和不可逆期(晚期)。由於新生兒代償能力差,早期表現常不典型,發展較快,很快由早期進入中、晚期。
1.早期此期為休克的代償階段,又稱微循環痙攣期。在細菌及其毒素的作用下,機體交感神經系統興奮,血管收縮。皮膚及腹腔內臟的血管均收縮,使其血循環量減少,以保證心、腦等重要臟器的血液供應,起到暫時維持生命的作用。此期主要是血管收縮的表現如皮膚蒼白,肢端發涼,上肢達肘部,下肢達膝部。心率增快,安靜時>160/min。腦缺氧表現如反應低下(嗜睡、遲鈍),肢體肌張力降低。檢查前臂內側皮膚毛細血管再充盈時間,>2s為異常,結合皮膚顏色及肢端發涼,説明微循環障礙,對早期診斷休克有重要意義。
2.中期是休克的失代償階段,又稱微循環淤血期。由於長期微血管收縮,組織缺氧,無氧代謝增加,乳酸生成過多。在此酸性環境下,前毛細血管括約肌鬆弛,毛細血管開放,而靜脈端對酸性環境的耐受性較強,仍處於收縮狀態,使大量血液淤滯於微循環中。由於血流淤滯,血管內壓升高,血管通透性增加,血漿滲出,血容量降低,迴心血量減少,有效循環血量降低。皮膚顏色由蒼白轉為發紺甚至出現花紋,肢端發涼超過膝肘以上。意識障礙進一步加重,表現昏睡或昏迷狀。心率減慢至<120/min,心音低鈍。可能血壓下降,足月兒降至6.67kPa(50mmHg)以下,早產兒降至5.33kPa(40mmHg)以下,脈壓差減少(<4.0kpa)。前臂內側皮膚再充盈時間>3s。呼吸先增快,後減慢,有節律不齊,可出現呼吸衰竭[肺部囉音,胸廓吸氣下陷和(或)呼吸暫停]。此期常伴尿量減少、連續8h<2ml/kg、水腫或出現低體温、皮膚硬腫。
3.後期主要表現為多器官功能損害和DIC。肺出血最多見,多死於肺出血及呼吸衰竭。可表現為顱內出血、急性腎功能衰竭、電解質紊亂、嚴重代謝性酸中毒等。
新生兒休克的診斷主要包括下列幾個方面:
1.正確的血壓測量測量血壓時如用袖帶,應注意袖帶的寬度。袖帶的寬度應為上臂長度的2/3。過寬則所測血壓值較實際偏低,過窄則所測血壓值較實際為高。如用動脈留置管測壓,應確保換能器已正確校零,波形無阻尼,且換能器應位於右心房水平。
一旦懷疑休克要及時監測血壓,如足月兒收縮壓<50mmHg、早產兒收縮壓<40mmHg為低血壓,同時脈壓差減少。應注意新生兒休克時交感神經興奮性較強,能維持較長時間的血管收縮,故休克早期血壓可以正常,血壓下降已屬中晚期表現,因此不能以血壓下降作為新生兒休克的早期診斷指標。
2.尿量24h以後的新生兒,正常尿量約2ml/(kg·h)。在生後最初數小時,單獨尿量不是確定休克的可靠指標,但一般認為如尿量小於0.5~1ml/(kg·d)應考慮腎灌注不足。休克時因腎灌注下降,尿量減少。
3.臨牀表現休克的臨牀表現在休克的不同階段有所不同。除前述的低血壓及尿量減少外,還可出現心動過速、毛細血管充盈時間延長、皮膚花斑、肢體涼但中心温度正常、脈壓差小、呼吸暫停、呼吸急促、代謝性酸中毒的表現、脈搏細弱等。
4.實驗室檢查
(1)血常規檢查:包括白細胞分類計數、血小板計數、血細胞比容及血紅蛋白質含量。如能系列檢查則意義更大。
(2)葡萄糖篩查試驗:血尿素氮、肌酐及血鎂、血鈣水平檢查,如異常應適當相應處理。
(3)應在抗生素應用前抽血行血培養。
(4)動脈血氣分析。新生兒休克時行毛細血管血氣分析不可靠。
(5)如懷疑DIC,應行凝血檢查。
(6)其他的特殊檢查以確定或排除休克的病因。
(7)常規攝胸片。
(8)如懷疑顱內出血應行頭顱超聲或CT檢查。
(9)超聲心動圖檢查評價心臟的結構及功能。
(10)懷疑心律失常應行心電圖檢查。
(11)必要時行中心靜脈壓測定,幫助休克的診斷及治療。
5.新生兒休克的評分方法由於新生兒休克臨牀表現不典型,不能憑一二項臨牀表現判斷休克的嚴重程度,應建立一個休克分期和分度的評分方法,成為新生兒休克的診斷標準。
Gabal休克評分法是較早提出的休克診斷評分法,被許多臨牀醫師採用,在此基礎上,1985年衞生部提出新生兒休克5項診斷評分指標。吳玉斌等對這些方法進行了修改,將休克各項臨牀指標經過逐步迴歸分析,提出新的新生兒休克診斷分度評分方法(表1)。
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